安溪非營利幼兒園新生報名表(缺額登記)
報名開始時間：115年1月12日(一)上午10時起至115年1月30日(五)下午6時止
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Email *
家長 Email *
幼生姓名   *
  幼生身份證字號   *
幼生性別 *
幼生出生日期   *
Date
  家長姓名（請在答案上標註如：媽媽／爸爸）   *
家長聯絡電話   *
入學時幼生戶籍是否設籍新北市？(原住民子女除外) *
目前是否有就讀幼兒園，入學前要E-mail回傳離園切結書才可入學 *
幼生胎次 *
是否需要參加整學期延長照顧服務(17:00-18:30)？
 *
  幼生平時的健康狀況如何？ *
是否有過敏、氣喘或其他需特別注意的健康狀況？
 *
孩子的發展狀況是否有醫師或專業人員評估過？
無 
有（語言／職能／物理／心理／行為等），請簡述方向： 
 *
孩子的情緒反應屬於？ *
孩子在團體生活的情況？   *
孩子會出現以下狀況嗎？（可複選）   *
Required
孩子的語言表達能力   *
孩子遇到困難時通常怎麼表達？   *
孩子的如廁表現   *
進食狀況（可複選） *
Required
中午午睡情形 *
孩子是否有固定在參加的課程或治療？
無
有（ 請簡述課程類型即可，無須提供診斷 ）：
例：語言課、職能治療、行為課、心理師諮商、團體課 *
請問是否有希望老師特別注意或協助的地方？   *
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